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2017.10.27

会社員なら知っておくべき高額療養費制度と限度額

 国民一人当たりの医療費は年々増え続けている。厚生労働省の調査によれは、2013年度は、人口一人当たりの医療費が31万4700円/年で、金額が年々増え続けていることがわかる。年老いた親が階段から落ちて骨折して入院したり、健康診断でガンが見つかって大きな手術をしたりした場合は、当然この金額以上の多額な医療費を支払うことになる。

 と、生命保険紹介のようなくだりになってしまったが、今回紹介するのは「高額療養費制度」の話。「医療費をたくさん払ったらお金が返ってくる制度でしょ」と理解しているだけでは足りない。医療費支払総額を少なくできる「限度額適用認定」について知ってほしい。

◎高額療養費制度で医療費の実質負担は少なくできるが…

 まずは、「高額療養費制度」について確認しよう。この制度は、月当たりにかかった医療費が自己負担の上限金額を超える場合に、超えた金額を健康保険組合から還付してもらえる制度だ。上限金額は、標準報酬月額と支払った医療費の総額によって異なる。ここでいう「医療費」とは保険が適用される医療費のことで、入院した時の病室代など保険適用されない費用は含まれない。また、制度は70歳未満と70歳以上75歳未満の2つに分かれている。ここでは、70歳未満を対象に解説する。

 以下の表に、健康保険組合が実施する「高額療養費制度」(70歳未満に適用)の自己負担上限を整理した。

「高額療養費制度」(70歳未満に適用)の自己負担上限
協会けんぽのHPより筆者作成。
標準報酬月額とは、社会保険料や年金の額を決めるための金額のことで、毎年4月〜6月の給与や交通費を平均して計算される。月の給料の総支給額とほぼ同じ。区分オの低所得者とは、市区町村民税が非課税になる人など。

高額療養費制度の図解説明。
高額療養費制度の図解説明。協会けんぽより引用。窓口の負担額に対して、青い背景で白字の「高額療養費」が払い戻される。

 例えば標準報酬月額が50万円の人なら、区分ウに該当するから、1か月で100万円の医療費を支払った場合は、8万7430円を負担すればよい。100万円-8万7430円=91万2570円は、健康保険組合から還付される。ところで、還付されるのはいつだろうか。申請書が健康保険組合で審査されるので、実際にお金が帰ってくるまで申請から3か月以上の時間がかかる。また、申請書には支払った医療費や支払先の病院名を記入しなければならないので面倒くさい。申請するにしてもかかった医療費の総額100万円を調達しなければならないのだ。まして、入院したとなれば、保険適用外の費用がかかるから100万円だけではすまない。「1日1万円支給される入院保険に加入してるから大丈夫!」と思ったらそれも間違い。保険会社への保険金請求も医療費を支払った後でしなければならないので、結局かかった医療費の総額を支払うことになる。

高額療養費の支給申請の例。
高額療養費の支給申請の例。協会けんぽより引用。
病名や期間、支払金額などを記入しなければならず面倒くさい。また注記で、支給決定まで3か月以上かかるとの記載もある。

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