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高額療養費制度を使って医療費の負担を軽くする3つの方法

2022.07.04

高額療養費制度を使うと、誰でも医療費の負担を軽くできるのでしょうか?自己負担限度額の決まり方や窓口の支払額を抑える方法、対象にならない診療などを解説します。メリットとデメリットの両方をふまえて、医療費負担の軽減に役立てましょう。

高額療養費制度の目的と内容

高額療養費制度を利用できるのは、社会保険(健康保険)や国民健康保険などの公的医療保険に加入している人や、加入者に扶養されている人です。まずは高額療養費制度の目的や、詳しい内容について確認しましょう。

高額な医療費に上限!金銭的な負担を抑える

高額療養費制度を利用すると、医療費が高額になった際に負担額の一部を補助してもらえます。社会保険(健康保険)の加入者や扶養者、国民健康保険に加入している小学生以上70歳未満の場合、医療費の自己負担割合は3割です。

しかし、医療費の総額が100万円になると、3割負担でも30万円を支払わなければなりません。一般家庭にとって、30万円の支払いは負担がかかるでしょう。

公的医療保険の保障でも賄い(まかない)きれない高額な医療費の負担をやわらげる目的でスタートしたのが、高額療養費制度です。

なお、高額療養費の対象になる医療費には、『医療機関で行われる治療費』だけではなく『調剤薬局で処方される薬代』も含まれることも覚えておきましょう。

参考:医療費の一部負担(自己負担)割合について

自己負担限度額は年齢や所得によって違う

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢や所得に応じて決められます。自己負担額を決める年収の区分は『69歳まで』と『70歳以上』の二つに分けられています。69歳までの人の上限額は、以下の通りです。

年収

1カ月の上限額

(世帯ごと)

約1160万円以上 25万2600円+(医療費-84万2000円)×1%
約770~約1160万円 16万7400円+(医療費-55万8000円)×1%
約370~約770万円 8万100円+(医療費-26万7000円)×1%
約370万円以下 5万7600円
住民税非課税者 3万5400円

※2018年8月診療分より適用

加入している健康保険や患っている病気の種類、治療の内容で負担額が変わることはほとんどありません。しかし、一部『高額療養費の支給の特例』扱いのものもあります。

高度な治療を長い時間をかけて行う必要がある血友病やエイズウイルス(HIV)、人工透析などが対象です。高額療養費の特例が認められると、毎月1万円で治療を受けられます。

参考:高額療養費制度を利用される皆さまへ -厚生労働省

高額な医療費の払い戻しを受けるには?

パソコンの上の札束

(出典) photo-ac.com

高い医療費を支払った後に高額療養費制度を使うと、どのような流れで限度額を超えた分を払い戻してもらえるのでしょうか?限度額を超えた医療費の払い戻しを受ける方法と期間をチェックしましょう。

医療費の支払いと審査が必要

高額療養費の払い戻しを受けるには、たとえ窓口の支払いが100万円を超えたとしても『一度、自分で医療費を支払う』必要があります。

医療費を支払った後に必要書類を添えて申請をすると、審査を経て『自己負担限度額を超えた分の医療費』が払い戻される流れです。なお、申請先は公的医療保険ごとに異なるため、注意しましょう。

払い戻しに必要な書類は、加入している公的医療保険によって違います。例えば、三重県伊賀市が運営する国民健康保険(市区町村国保)の場合には、以下のような書類が必要です。

  • 高額療養費支給申請書
  • 医療費の領収書
  • 国民健康保険被保険者証
  • マイナンバーカード(支給申請書へ記入済の場合不要)
  • 身分証明書
  • 印鑑

提出した書類と医療機関や薬局で作成された診療報酬明細書(レセプト)をもとに審査され、問題がなければ自己負担限度額を超えた分の医療費が払い戻されます。

参考:国民健康保険の高額療養費について | 伊賀市

参考:高額療養費の申請に必要な書類について【2022年3月更新】 | よくある質問 | 伊賀市

診療月から3カ月ほどかかるが貸付制度もある

高額療養費制度を利用する際に覚えておきたいのが、払い戻しまでの期間です。加入している公的医療保険によって異なりますが、受け取り完了までは『診療を受けた月から3カ月ほど』かかるとされています。

しかし、長期間の入院になると、毎月継続してかかる高額な医療費の支払いが家計を圧迫するでしょう。高額な医療費を立て替えるのが困難な場合におすすめなのが、『高額療養費貸付制度』です。

加入している公的医療保険の運営元に申請すると、『高額療養費として払い戻される額の8割相当』を『無利子』で借りられます。

貸付制度は借金ではなく、高額療養費の前払いのようなものです。詳しい金額や申請に必要な書類は医療保険ごとに違うため、保険証に記載されている運営元に確認しましょう。

参考:高額医療費貸付制度 | こんな時に健保 | 全国健康保険協会

さらに負担を軽くする三つの方法

お金と天秤

(出典) photo-ac.com

限度額を超えた分が返ってくる高額療養費制度には、請求された医療費を立て替える必要があります。高額な医療費をすぐに準備できない際に使える、負担を軽くする方法を三つ紹介します。

立て替えの必要なし!「限度額適用認定証」

「急な入院でいきなり多額のお金を用意できるか不安」「貯金はあるけれど、少しでも多く手元に現金を残しておきたい」という人もいるのではないでしょうか?

そのような場合には、公的医療保険の運営元に『限度額適用認定証』を申請するのがおすすめです。限度額適用認定証を医療機関や薬局に提示すると、外来・入院にかかわらず限度額を超えた医療費が請求されることはありません(一部適用外あり)。

例えば、月の限度額が10万円の場合、医療費が100万円かかったとしても請求されるのは10万円です。限度額適用認定証は、公的医療保険ごとに定められている有効期限内なら何度でも使用できます。

金銭的な負担が軽くなる上に、高額療養費を払い戻ししたり、貸付制度を利用したりする手間も省けるでしょう。

参考:限度額適用認定証はいつから使用ができますか。また、有効期限はいつまでですか。 | よくある質問 | 通信機器産業健康保険組合

窓口で支払った額を世帯で合算

1カ月分の医療費額が自己負担限度額に満たない場合、『同じ公的医療保険に加入している家族全員の1カ月分の医療費を合算する』ことが可能です。また、1カ月以内であれば、複数回の診療費を合わせて請求できます。

なお、69歳以下の人は、レセプト1枚あたりの1カ月の負担額が『2万1000円以上』の医療費しか合算が認められないことも覚えておきましょう。

参考:世帯・同一人合算が知りたい|高額療養費ちょっと教えて|がん支援制度かんたんチェック|がんになっても

多数回に該当すると上限額が下がる

12カ月以内に3回以上、高額医療制度の上限額を超えた場合には『多数回』とされ、4回目からは自己負担上限額が下がります。

多数回が認められると、自己負担額はどれぐらい下がるのかをAさんの事例を使って確認しましょう。

年齢 35歳
年収 450万円
1カ月分の医療費 30万円

Aさんの自己負担上限額は、8万100円+(医療費-26万7000円)×1%で求められます。1カ月にかかった医療費の30万円を当てはめて計算すると、多数回に該当する前にAさんが負担す自己負担限度額は8万7430円です。難しく感じた人は、下記の自動計算ツールなども活用しましょう。

次に、以下の表は、69歳以下の人が多数回に該当した場合の上限額を年収ごとに示したものです。

年収 多数回該当の場合
約1160万円以上 14万100円
約770万~約1160万円 9万3000円
約370万~約770万円 4万4400円
約370万円以下 4万4400円
住民税非課税者 2万4600円

Aさんの年収では、多数回に該当した場合の自己負担上限額は約半額の『4万4400円』になります。

参考:価格.com – 高額療養費の自己負担限度額計算シミュレーション|医療保険の選び方

高額療養費制度に関する注意点

ピンク背景とお金

(出典) photo-ac.com

メリットだらけに感じる高額療養費制度にも、払い戻しの対象にならない費用があります。注意点を理解して、賢く高額療養費制度を利用しましょう。

自由診療や先進医療などの費用は対象外

高額療養費制度の対象は、公的医療保険が適用される診療に限られています。そのため、以下のような保険対象外の医療は高額療養費に含まれません。

  • 歯のインプラントや美容整形などの自由診療
  • 入院時の食事代やベッド代の差額
  • 先進医療

先進医療は高い医療技術を用いた治療法や技術で、がんや心臓病、脳卒中などの生活習慣病の治療としても用いられます。『先進医療特約』がついた民間保険に加入しておくと、高額になりやすい先進医療の治療費をカバーできるでしょう。

インプラントや美容整形などの自由診療は、現状いずれの保険も適用されず自己負担となります。

ただし、インプラント義歯は12年から公的医療保険の対象です。また、美容整形ではなく、病気やケガの治療として認められた整形手術も保険適用となります。

参考:先進医療の各技術の概要|厚生労働省

参考:歯科のインプラント治療は先進医療に該当する治療対象となりますか|SOMPOひまわり生命

参考:形成外科と健康保険|日本形成外科学会

月をまたぐと払い戻し額が少なくなる場合も

払い戻しの対象になる高額療養費は、『毎月1日から月末まで』の歴月単位で計算されます。そのため、入院期間によっては限度額を超えなかったり、払戻額が少なくなったりする場合があります。

どれぐらい払戻額が変わるのかを、自己負担限度額が8万円のBさんが1カ月間入院したケースで考えてみましょう。

以下の表は、Bさんが5月23日から6月21日の30日間入院した場合(パターン1)と、6月1日から30日の30日間入院した場合(パターン2)に払い戻される高額療養費を計算したものです。

払戻額 パターン1 パターン2
5月分 1万円 なし
6月分 12万円 22万円
合計 13万円 22万円

入院や治療にかかる費用が1日あたり1万円とすると、パターン1の入院にあたって請求できる5月分の高額療養費は23日から31日までの9万円です。そのため、9万円から8万円を引いた1万円が払い戻されます。

6月分は、20日分の20万円が高額療養費に該当するため、払い戻されるのは20万円から8万円を引いた12万円です。

一方パターン2の場合には、入院にかかった費用30万円がそのまま6月分の高額療養費に含まれます。払い戻される額は、30万円から自己負担上限額の8万円を除いた22万円です。

同じ30日間の入院でも、パターン1のように月をまたぐと払い戻される高額療養費が少ないことが分かります。

診療から2年を過ぎると給付が受けられなくなる

高額療養費を後から請求する場合には、申請する時期に気をつけましょう。高額療養費には消滅時効があるため、『診療を受けた月の翌月1日から2年間』が過ぎると支給が受けられなくなります。

例えば、22年6月10日に受けた診療の場合、24年7月1日を過ぎてから申請しても払い戻しは受けられません。消滅時効を迎えていなくて自己負担限度額を超えて支払ったままの医療費がある場合は、早めに高額療養費の払い戻しを請求しましょう。

構成/編集部

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